Ampiamente promossi nella letteratura medica, sono spesso considerati farmaci di prima linea nelle linee guida per il trattamento dell'ipertensione a causa dei loro benefici ben documentati nell'abbassamento della pressione sanguigna con ridotta morbilità e mortalità cardiovascolare e diminuzione dei tassi di ictus e insufficienza cardiaca.1

Un recente studio pubblicato su JAMDA ha aumentato le discussioni sul potenziale uso eccessivo di diuretici negli anziani che presentano un rischio significativamente maggiore di effetti collaterali correlati ai diuretici. L'autore dello studio, Martin Wehling, direttore della farmacologia clinica presso il Mannheim Center for Gerontopharmacology dell'Università di Heidelberg in Germania, suggerisce che il basso costo di questi farmaci, insieme all'errata interpretazione delle linee guida terapeutiche e all'incapacità di affrontare adeguatamente i rischi diuretici in anziani, ha provocato una pericolosa cattiva gestione e un uso eccessivo di questi farmaci, una sindrome da uso eccessivo che lui chiama morbus diureticus.2

Categorie diuretiche e meccanismo d'azione
I diuretici aumentano la diuresi e la natriuresi inibendo il riassorbimento del sodio in diversi segmenti del rene. L'aumento della produzione di urina e la filtrazione dell'acqua in eccesso dal sangue riduce il volume di sangue che il cuore deve pompare riducendo anche la pressione sanguigna.

Tutti i diuretici inducono la sintesi renale delle prostaglandine, che aumenta il flusso sanguigno renale e la ridistribuzione del flusso sanguigno corticale renale.3

Diuretici dell'ansa
Gli agenti diuretici più potenti, i diuretici dell'ansa, bloccano il trasporto del cloruro di sodio al ramo ascendente del rene, che gestisce una parte significativa del riassorbimento di sodio. Poiché hanno un'azione più breve rispetto ai tiazidici, sono più appropriati per la gestione dell'edema rispetto alla terapia a lungo termine per l'ipertensione.

Diuretici tiazidici
I diuretici più comunemente usati, da soli e in combinazione con altri farmaci, i diuretici tiazidici inibiscono il trasportatore del cloruro di sodio nel tubulo distale. Sono meno efficaci nel produrre diuresi e natriuresi rispetto ai diuretici dell'ansa.

Diuretici risparmiatori di potassio
Con effetti relativamente deboli sul sodio, i diuretici risparmiatori di potassio antagonizzano l'aldosterone nelle parti distali del nefrone, dal tubulo distale fino al dotto collettore. Non causano ipokaliemia e spesso sono usati insieme ad altri diuretici per prevenire l'ipokaliemia.

Prove a sostegno dell'uso di diuretici
Il programma per l'ipertensione sistolica negli anziani ha dimostrato l'uso del clortalidone nei pazienti anziani, riducendo gli ictus del 36%, gli eventi cardiovascolari del 32% e la mortalità per tutte le cause del 13%. Nello studio Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial, il clortalidone si è rivelato superiore all'agente alfa-bloccante doxazosin nella prevenzione dell'ictus e più efficace dell'inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) lisinopril nella prevenzione dell'ictus nei pazienti neri. 1

Nello studio Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, i pazienti con malattie cardiovascolari trattati con l'ACE inibitore perindopril insieme al diuretico indapamide hanno avuto un rischio di ictus ridotto del 43% rispetto al placebo, mentre i pazienti trattati con perindopril da solo hanno sperimentato solo una riduzione del 5% del rischio di ictus. In un altro studio, i pazienti con una storia di ictus o attacco ischemico transitorio hanno avuto una riduzione del rischio di ictus del 31%. Nello studio Hypertension in the Very Elderly, l'indapamide ha ridotto il tasso di insufficienza cardiaca del 64% nei pazienti molto anziani con ipertensione.1

Un ampio studio di meta-analisi che ha coinvolto più di 48.000 pazienti ha rilevato che la terapia diuretica ha ridotto gli ictus del 51%, mentre i beta-bloccanti hanno ridotto il rischio solo del 29%.1

diuretici tiazidici sono efficaci nell'aiutare a prevenire lo sviluppo di insufficienza cardiaca nei pazienti ipertesi, con un'ampia meta-analisi di 18 studi randomizzati a lungo termine controllati con placebo che dimostrano che la terapia diuretica ad alte dosi ha ridotto il rischio di insufficienza cardiaca dell'83%, e il diuretico a basso dosaggio ha ridotto il rischio del 42%.1

Rischio diuretico e potenziale uso improprio
L'uso appropriato dei diuretici può fornire enormi benefici; tuttavia, gli operatori sanitari dovrebbero concentrarsi maggiormente sul monitoraggio degli effetti collaterali, utilizzando le dosi efficaci più basse, riducendo il potenziale di interazioni farmacologiche e monitorando i risultati di laboratorio per ridurre al minimo gli eventi gravi prima che si verifichino. Questi sforzi sono ancora più importanti nei pazienti più anziani che sono predisposti lasix 25 mg a buon mercato maggiori effetti collaterali e interazioni farmacologiche a causa della politerapia comunemente osservata nei pazienti anziani.

Come ha notato Wehling, l'incapacità degli operatori sanitari di interpretare i benefici dei farmaci diuretici furosemide senza ricetta a buon mercato considerare anche i rischi significativi associati a questi farmaci può portare a gravi esiti negativi che possono superare il beneficio. Inoltre, una revisione delle reazioni avverse ai farmaci che hanno portato al ricovero indica che i diuretici sono tra le cinque principali classi di farmaci e questi farmaci hanno uno dei tassi di aderenza più bassi per i trattamenti ipertensivi di prima linea, in parte a causa dell'aumento dello stimolo a urinare.2

Pericolose alterazioni metaboliche possono verificarsi con l'uso di diuretici se non diagnosticate e non trattate. In uno studio, ad esempio, l'iponatriemia si è verificata nel 17% dei pazienti.2 Il rischio di iponatriemia sembra essere particolarmente comune nelle pazienti anziane di sesso femminile.1 L'iponatriemia può portare a confusione, delirio e danni cerebrali irreversibili che possono contribuire a disturbi legati all'età. demenza.2 L'utilizzo di dosi da basse a medie di diuretici, insieme all'emissione di istruzioni al paziente per limitare l'assunzione di liquidi, può aiutare a ridurre al minimo questo rischio.1 Tuttavia, limitare i liquidi può anche esporre i pazienti a un rischio maggiore di disidratazione.4

Anche i diuretici possono causare ipokaliemia, che può precipitare aritmie cardiache e morte improvvisa.2 La debolezza muscolare associata all'ipokaliemia può aumentare il rischio di cadute per gli anziani. Alcuni pazienti possono richiedere un'integrazione di potassio tramite integratori o aumentando il consumo di cibi ricchi di potassio, come succo di pomodoro, succo d'arancia, prugne e banane.

diuretici tiazidici hanno il maggior potenziale per aumentare i livelli di glucosio nel sangue, che è di maggiore preoccupazione nei pazienti con diabete o predisposti al diabete.1,2 I tiazidici possono anche aumentare i livelli di colesterolo totale, trigliceridi e colesterolo LDL. I diuretici tiazidici a basso dosaggio e i diuretici dell'ansa possono aumentare i livelli di acido urico, che possono esacerbare la gotta in alcuni pazienti.1

È comune sovradosare i pazienti con insufficienza cardiaca sottoposti a terapia diuretica quando vengono prescritte dosi di mantenimento da due a tre volte superiori a quelle richieste una volta raggiunta la compensazione acuta a seguito di esacerbazioni dell'insufficienza cardiaca. I pazienti con grave insufficienza cardiaca o renale spesso sono candidati appropriati per la terapia con ansa e tiazidici combinati; tuttavia, i pazienti con malattia meno grave potrebbero non richiedere la combinazione. I diuretici possono essere combinati involontariamente se gli operatori sanitari non riescono a valutare a fondo il regime terapeutico di un paziente, poiché molti agenti antipertensivi, come gli ACE-inibitori e i bloccanti dell'angiotensina, possono includere l'idroclorotiazide.2

Sebbene l'uso di diuretici ad alte dosi rispetto a basse dosi sia stato associato a un miglioramento della mortalità, gli studi che esaminano questa relazione non si concentrano sull'affrontare il potenziale di altri rischi associati a dosi più elevate di diuretici, tra cui intolleranza agli ACE-inibitori, ridotta funzionalità renale, e potenziale tromboembolismo venoso.2

Anche le interazioni farmacologiche con la terapia diuretica rappresentano motivo di preoccupazione. Poiché l'efficacia dei diuretici dipende dalla loro capacità di indurre la sintesi renale delle prostaglandine, l'uso di FANS come l'ibuprofene o il naprossene può bloccare gli effetti delle prostaglandine nel rene, con conseguente ridotta efficacia del diuretico.2,4

È stato dimostrato che la combinazione di FANS con diuretici da soli raddoppia il rischio di ospedalizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco. Se i FANS vengono somministrati con una combinazione di farmaci antipertensivi come ACE-inibitori e ARBS contenenti un diuretico, allora questi pazienti sono a rischio del triplo effetto whammy, che descrive il significativo aumento del danno che può derivare dall'uso combinato di FANS, ACE-inibitori o angiotensina bloccanti del recettore e diuretici in individui ad alto rischio. Un tasso di mortalità di circa il 10% è stato associato all'insufficienza renale derivante da questa combinazione.4

Raccomandazioni
Per aiutare a ridurre il rischio e l'uso eccessivo di diuretici, gli operatori sanitari sono incoraggiati a valutare regolarmente i pazienti che assumono diuretici. Il monitoraggio di laboratorio per gli squilibri elettrolitici e l'aumento della creatinina (associato a danno renale acuto) deve essere eseguito periodicamente. I pazienti con insufficienza cardiaca cronica devono essere valutati ogni tre-sei mesi per la possibilità di passare dai diuretici dell'ansa ai tiazidici. Il dosaggio del diuretico deve essere valutato per garantire che sia ridotto a livelli di dose di mantenimento appropriati. Il monitoraggio della disidratazione e delle possibili interazioni farmacologiche dovrebbe essere continuo, con i pazienti informati dell'aumento del rischio associato all'assunzione di diuretici insieme ad altri farmaci, come i FANS, soprattutto alla luce della loro diffusa disponibilità al banco.1-4